[별지 제5호서식 부표(2)] <개정 2020. 3. 13.>

소득공제 시기 변경신청서

출자자

(투자자)

① 성 명

② 생년월일

③ 주 소

(☎ )

제출처

[ ] 원천징수의무자

[ ] 납세자조합

④ 법인명(상호)

⑤ 대표자(성명)

⑥ 사업자등록번호

⑦ 소재지(주소)

[ ] 세무서장

⑧ 주소지관할서 세무서장

투자조합관리자등

⑨ 법인명(상호)

(☎ )

출자(투자)금액명세

출자(투자)내역

벤처기업투자내역

⑩ 출자일

(투자일)

투자조합(위탁회사) 또는 투자신탁

⑮ 출자금액

(투자금액)

⑯ 투자일

⑰ 투자기업명

⑱ 투자금액

⑪ 투자 구분

⑫ 조합명

(위탁회사명)

또는 투자신탁명

⑬ 계좌

번호

⑭ 출자

총액

. . .

. . .

. . .

. . .

계

계

출자 또는 투자에 소득공제 변경 신청 내역

출자(투자)

과세연도

출자금액

(투자금액)

출자 또는 투자에 대한 소득공제

변경 신청 과세연도

「조세특례제한법 시행령」 제14조제7항에 따라 위와 같이 소득공제 시기 변경을 신청합니다.

년 월 일

확인자

(서명 또는 인)

투자조합관리자 등 귀하

작 성 방 법

1. ①~란은 별지 제5호서식 부표1의 출자 또는 투자 확인서 내용을 준용하여 작성합니다.

2. 출자(투자) 과세연도란은 ⑩ 및 란의 출자일 또는 투자일이 속하는 과세연도를 기재하고, 출자금액(투자금액)란은 출자(투자) 과세연도에 출자(투자)한 금액 연간합계액을 기재합니다.

3. 란은 출자 또는 투자 후 2년이 되는 날이 속하는 과세연도 중 1과세연도를 선택하여 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]